少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况

姓名

性别

民族

出生年月

申报者 2寸免冠彩色近照

学历类别

□幼儿园 □小学生 □初中生

年 级

学校全称

联系电话

通讯地址

邮政编码

辅导教师

姓名

性别

出生年月

所在单位

职务(或职称)

专业领域

联系电话

画题：

艺术形式

作品创意说明

（限300字以内）：

申报者 确认事宜

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日

省级组 织机构 审查及 推荐意见

该作品在　 　省（区、市）第 　 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届全国青少年科技创新大赛。 　　 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日